La maladie

Le paludisme est la maladie infectieuse la plus répandue dans le monde avec plus  d’un quart de milliard de personnes touchées et une mortalité qui avoisinerait le million de décès chaque année. Elle est due au développement dans les hématies d'un parasite, nommé Plasmodium.....ici photographié dans le sang, transmis par piqure d'un moustique, l'anophèle.

Le Plasmodium

La lutte antipaludique enregistre des avancées rapides

L’accès aux interventions de lutte antipaludique se traduit directement par un nombre important de vies sauvées.

Communiqué de presse

14 décembre 2010 | Genève - Une extension massive des programmes de lutte antipaludique entre 2008 et 2010 a permis de fournir assez de moustiquaires imprégnées d’insecticide pour protéger plus de 578 millions de personnes exposées au risque de paludisme en Afrique subsaharienne. La pulvérisation à effet rémanent à l’intérieur des habitations a également protégé 75 millions de personnes, c’est-à-dire 10% de la population à risque en 2009.

Le Rapport sur le paludisme dans le monde 2010 décrit comment les efforts réclamés par le Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies en 2008, visant à assurer l’accès aux interventions antipaludiques à tous ceux qui en avaient besoin, sont en train de produire les résultats voulus.

Diminution de 50% des cas dans 11 pays africains

En Afrique, ce ne sont pas moins de 11 pays qui ont enregistré une réduction de plus de 50% du nombre de cas confirmés de paludisme ou des hospitalisations et des décès dus à la maladie au cours de la décennie écoulée. Une diminution de plus de 50% du nombre de cas confirmés de paludisme a également été constatée dans 32 des 56 pays d’endémie palustre en dehors de l’Afrique au cours de la même période, alors qu’une diminution de 25 à 50% a été constatée dans huit autres pays.

Le Maroc et le Turkménistan ont été certifiés comme ayant éliminé le paludisme par le Directeur général de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 2009. La même année, pour la première fois, la Région européenne de l’OMS n’a signalé aucun cas de paludisme à Plasmodium falciparum.

Les meilleurs résultats enregistrés depuis des décennies

Le Directeur général de l’OMS, le Dr Margaret Chan, a souligné la transformation en cours, déclarant notamment: «Les résultats exposés dans ce rapport sont les meilleurs depuis des décennies. Après tant d’années de stagnation et de dégradation de la situation, les pays et leurs partenaires du développement sont passés à l’offensive et les stratégies actuelles portent leurs fruits.»

Pour Ray Chambers, l’Envoyé spécial du Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies chargé du paludisme, «l’extension phénoménale de l’accès aux interventions de lutte antipaludique se traduit directement par un nombre important de vies sauvées, comme l’indique clairement le Rapport sur le paludisme dans le monde 2010 de l’OMS. La montée en puissance stratégique qui permet de faire reculer le paludisme constitue une étape décisive dans l’effort pour combattre les menaces pour la santé liées à la pauvreté. En préservant cet acquis essentiel, nous pourrons mettre fin à la mortalité palustre d’ici 2015.».

Les stratégies de lutte évoluent

Les stratégies de lutte continuent d’évoluer. Cette année, l’OMS a recommandé que tous les cas suspects soient confirmés par un test diagnostique avant l’administration d’antipaludéens. Il n’est plus justifié de supposer que toute personne présentant de la fièvre est atteinte de paludisme et a besoin d’un traitement en conséquence.

Des tests diagnostiques rapides, peu coûteux et de bonne qualité, sont désormais disponibles et peuvent être utilisés par tous les agents de santé, même dans les postes périphériques et au niveau communautaire. Leur utilisation permet d’améliorer la qualité des soins dispensés, de réduire la prescription abusive d’associations médicamenteuses comportant de l’artémisinine et de prévenir la propagation d’une résistance à ces médicaments.

Des fragilités subsistent

Si la réduction de la charge de morbidité palustre a été remarquable, on a pu observer des résurgences dans certaines parties de trois pays africains au moins (Rwanda, Sao Tomé-et-Principe et Zambie). Les raisons ne sont pas connues avec certitude, mais ces résurgences illustrent la fragilité de l’entreprise et la nécessité de maintenir la couverture des interventions même si le nombre des cas a sensiblement baissé.

Le rapport souligne que, malgré les progrès considérables qui ont été accomplis, il reste beaucoup à faire pour atteindre les cibles internationales en matière de lutte antipaludique:

  • Les ressources financières ont atteint leur niveau le plus élevé en 2009 –1,5 milliard de dollars, mais les nouvelles annonces de contributions à la lutte antipaludique semblent avoir plafonné en 2010 à 1,8 milliard de dollars. Les montants certes considérables engagés contre la maladie restent bien en deçà des ressources nécessaires, estimées à plus de 6 milliards pour 2010.
  • En 2010, la proportion de familles africaines possédant au moins une moustiquaire imprégnée d’insecticide a augmenté par rapport aux années précédentes, s’établissant à 42, et la proportion des enfants de moins de cinq ans dormant sous une moustiquaire a atteint 35%. Dans 19 pays africains, plus de 50% des familles avaient une moustiquaire. Le pourcentage des enfants dormant sous une moustiquaire imprégnée reste inférieur à la cible de 80% fixée par l’Assemblée mondiale de la Santé en partie parce que, jusqu’à fin 2009, peu de familles disposaient encore d’une moustiquaire dans certains des plus grands pays d’Afrique.
  • En Afrique, la proportion des cas notifiés chez qui le diagnostic avait été confirmé a sensiblement augmenté, passant de moins de 5% au début de la décennie à environ 35% en 2009, mais les taux restent faibles dans la majorité des pays africains et dans une minorité des pays des autres Régions.
  • À fin 2009, 11 pays africains offraient suffisamment de traitements par associations médicamenteuses comportant de l’artémisinine pour couvrir plus de 100% des cas pris en charge par le secteur public ; dans cinq autres pays africains, le nombre de traitements était suffisant pour traiter 50 à 100% des cas. Ces chiffres représentent une augmentation sensible depuis 2005, puisqu’alors seuls cinq pays offraient suffisamment de traitements pour couvrir plus de 50% des malades traités dans le secteur public.
  • On estime que le nombre de décès par paludisme a été ramené de 985 000 en 2000 à 781 000 en 2009. On a constaté une réduction de ces décès dans toutes les Régions de l’OMS, les baisses les plus fortes ayant été enregistrées dans la Région européenne suivie par celle des Amériques. La diminution la plus forte du nombre de décès a été observée en Afrique.

En résumé, le rapport 2010 souligne combien il est important de maintenir la dynamique des efforts de prévention, de lutte et d’élimination observée au cours de la décennie écoulée. Si les récents progrès importants restent fragiles, ils doivent être maintenus. Il faut absolument que la communauté internationale assure un financement prévisible et suffisant pour répondre aux objectifs ambitieux fixés pour la lutte antipaludique dans le cadre de l’effort visant à atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement d’ici 2015.

Rapport mondial sur l'épidémie

Le Rapport 2010 sur le paludisme dans le monde résume les informations communiquées par 106 pays d'endémie palustre et par d'autres sources, et met à jour les analyses présentées dans l'édition 2009 du rapport. Il met en exergue les progrès accomplis vers la réalisation des objectifs internationaux de la lutte antipaludique fixés pour 2010 et 2015. Le rapport décrit la situation en évolution du financement de la lutte antipaludique, la façon dont ces ressources croissantes ont entraîné une augmentation de la couverture des interventions recommandées par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour la lutte contre le paludisme, et l'association entre cette extension rapide des interventions et la réduction substantielle du fardeau du paludisme. Le financement international de la lutte antipaludique a fortement augmenté durant la dernière décennie.

En 2009, les décaissements ont atteint des niveaux jamais atteints – 1,5 milliard de dollars – mais en 2010, les nouveaux engagements pour la lutte contre le paludisme semblent avoir stagné à 1,8 milliard de dollars. Les pays possédant une plus petite population à risque continuent de recevoir plus de financement par personne à risque de paludisme que les pays plus peuplés. Les montants engagés pour lutter contre le paludisme, bien que substantiels, restent en-deçà des ressources nécessaires – ressources estimées à plus de 6 milliards de dollars pour l'année 2010. L'augmentation du financement a entraîné d'énormes progrès dans l'accès aux moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) au cours des trois dernières années. À la fin de l'année 2010, environ 289 millions de MII auront été livrées à l'Afrique sub-saharienne, assez pour couvrir 76% des 765 millions de personnes à risque de paludisme. On estime que mi-2010, en Afrique, 42% des ménages possédaient au moins une MII, et que 35% des enfants ont dormi sous une MII.

Le pourcentage des enfants qui utilisent une MII est encore inférieur à l'objectif de 80% fixé par l'Assemblée mondiale de la Santé, en partie parce que jusqu'à la fin de 2009, la possession des MII est restée faible dans certains des plus grands pays d'Afrique. Les faibles taux d'utilisation déclarés dans certaines enquêtes sont principalement dus à un nombre insuffisant de moustiquaires pour couvrir tous les membres d'un ménage; les résultats des enquêtes suggèrent que la plupart des MII disponibles (80%) sont utilisées.

Bien que l'extension rapide de la distribution des MII en Afrique représente un énorme accomplissement en terme de santé publique, il représente aussi un formidable défi pour l'avenir car il faut veiller à ce que les niveaux élevés de couverture soient maintenus. La durée de vie d'une MII de longue durée est actuellement estimée à 3 ans. Les moustiquaires distribuées en 2006 et 2007 devraient par conséquent être déjà remplacées, et celles livrées entre 2008 et 2010 devront l'être bientôt. Ne pas remplacer ces moustiquaires pourrait conduire à une résurgence des cas et des décès liés au paludisme.

Les programmes de pulvérisation intra-domiciliaire avec des insecticides ont aussi considérablement augmenté ces dernières années, avec un nombre de personnes protégées en Afrique subsaharienne augmentant de 13 millions en 2005 à 75 millions en 2009, ce qui correspond à la protection d'environ 10% de la population à risque du paludisme en 2009. Les méthodes actuelles de lutte contre les vecteurs du paludisme sont très dépendantes d'une seule catégorie d'insecticides, les pyréthrinoïdes, qui sont les produits chimiques les plus couramment utilisés pour la pulvérisation intra-domiciliaire et la seule classe d'insecticides utilisée pour les MII. L'utilisation généralisée d'une seule classe d'insecticides augmente le risque que les moustiques développent une résistance, ce qui pourrait conduire rapidement à un problème majeur de santé publique.

Le risque est particulièrement préoccupant en Afrique, où la lutte antivectorielle est en phase de déploiement avec des niveaux sans précédent de couverture et où le fardeau du paludisme est le plus grand. L'OMS recommande désormais que tous les cas suspects de paludisme soient confirmés par un test de diagnostic avant le traitement. Comme l'incidence du paludisme diminue dans une grande partie de l'Afrique sub-saharienne, la nécessité de différencier le paludisme de fièvres non palustres devient plus impérative. En Afrique, la pourcentage de cas notifiés qui ont été confirmés par un test de diagnostic a augmenté considérablement, passant de moins de 5% au début de la décennie à environ 35% en 2009, mais de faibles taux persistent dans la plupart des pays africains et dans une minorité de pays dans les autres régions.

Un petit nombre de pays ont montré qu'il est possible d'étendre rapidement la disponibilité des tests de diagnostic du paludisme à l'échelle nationale, à condition qu'une attention particulière soit portée à la préparation adéquate, la formation, le suivi, la supervision et le contrôle de la qualité. De telles expériences ont été associées à une importante économie de l'utilisation des combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA) et à une surveillance améliorée du paludisme. L'information provenant des fabricants de médicaments indique que le nombre acheté de CTA a augmenté chaque année depuis 2005.

Fin 2009, 11 pays africains fournissaient suffisamment de CTA pour couvrir plus de 100% des cas de paludisme vus dans le secteur public; 8 autres pays d'Afrique ont distribué suffisamment de traitements pour couvrir de 50% à 100% des cas. Ces chiffres représentent une augmentation substantielle depuis 2005, lorsque seulement 5 pays offraient suffisamment de CTA pour couvrir plus de 50% des patients traités dans le secteur public. Toutefois, les informations sur l'accès au traitement sont généralement incomplètes, en particulier en ce qui concerne la proportion significative de patients traités dans le secteur privé.

L'utilisation de monothérapies orales à base d'artémisinine met en danger la durée de l'efficacité des CTA en favorisant la propagation de la résistance à l'artémisinine. En novembre 2010, 25 pays autorisaient encore la commercialisation de ces produits et 39 compagnies pharmaceutiques les fabriquaient. La plupart des pays qui autorisent encore la commercialisation des monothérapies sont situés dans la Région africaine et la plupart des fabricants sont en Inde. rapport sur le paludisme dans le monde 2010 La propagation de la résistance aux médicaments antipaludiques au cours des dernières décennies a conduit à une intensification de la surveillance de l'efficacité pour permettre une détection précoce de la résistance.

Malgré les changements observés dans la sensibilité des parasites aux artémisinines, l'efficacité clinique et parasitologique des CTA n'a pas encore été compromise, même dans la sous-région du Grand Mékong. Néanmoins, les deux composantes de la combinaison thérapeutique sont actuellement à risque et l'utilisation des CTA comprenant un médicament partenaire inefficace peut augmenter le risque de développement ou de propagation de résistance à l'artémisinine. Ces dernières années, un total de 11 pays et une zone dans la Région OMS de l'Afrique ont montré une réduction de plus de 50%, soit des cas confirmés de paludisme, soit des admissions et des décès liés au paludisme.

Une diminution de plus de 50% du nombre de cas confirmés de paludisme entre 2000 et 2009 a été trouvée dans 32 des 56 pays d'endémie palustre en dehors de l'Afrique, tandis que les tendances à la baisse – de 25% à 50% – ont été observées dans 8 autres pays. Le Maroc et le Turkménistan ont été certifiés comme ayant éliminé le paludisme par le Directeur général de l'OMS en 2009. En 2009, pour la première fois, la Région européenne de l’OMS n'a signalé aucun cas de paludisme à P. falciparum.

On estime que le nombre de cas de paludisme a augmenté de 233 millions en 2000 à 244 millions en 2005, mais a diminué à 225 millions en 2009. Le nombre de décès dus au paludisme est estimé avoir diminué de 985 000 en 2000 à 781 000 en 2009. Une réduction du fardeau du paludisme a été observée dans toutes les Régions de l'OMS, avec les plus fortes baisses proportionnelles notées dans la Région européenne, suivie par la Région des Amériques. Les plus fortes baisses absolues des décès ont été observées en Afrique.

Bien que les progrès dans la réduction du fardeau du paludisme aient été remarquables, une augmentation des cas de paludisme a été avérée dans 3 pays en 2009 (le Rwanda, Sao Tomé et Principe et la Zambie). Les raisons de cette résurgence ne sont pas connues avec certitude. L'augmentation des cas de paludisme met en évidence la fragilité de la lutte contre le paludisme et la nécessité de maintenir des programmes de lutte, même si le nombre de cas a été considérablement réduit.

Les expériences au Rwanda et en Zambie indiquent également que la surveillance mensuelle des données de surveillance de la maladie, tant au niveau national que sous-national, est essentielle. Les données insuffisantes de nombreux pays en Afrique sub-saharienne ne permettant pas de suivre les tendances de la maladie, il est évident que des efforts accrus doivent être déployés pour renforcer les systèmes de surveillance de routine. Des événements épidémiologiques majeurs pourraient se produire dans d'autres pays sans pouvoir être ni détectés ni étudiés.

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